谈颈椎病的诊疗心得-医学论文发表

发布时间：2022-10-09 23:05 热度：

摘要：颈椎病是指颈部骨骼、软骨、韧带、椎间盘退行性变及其继发性椎部关节退行性变而累及邻近组织(脊髓、神经根、椎动脉、交感神经及软组织)，所引起的一组症候群。

关键词： 颈椎病 诊断 治疗

【临床表现】
患者年龄多为40～60岁，有颈肩痛并向上肢放射，伴有麻木感，活动受限，乏力。有的患者出现下肢沉重感，双脚踏棉花感，躯干束带感；有的患者表现头晕、心慌、恶心等不同的症状。
体征：可发现颈部僵硬，刺激椎间孔试验(如压头试验Jackson sign，Spufling sign)臂丛牵拉试验阳性。有的患者有肌张力高，BaNns- b sign阳性、Hoffmann或Rossollmo sJgn阳性，这是颈脊髓受压的重要体征。
【辅助检查】
X线片检查可以了解颈椎曲度、椎间隙高度改变、椎间隙狭窄部位与程度，骨赘的部位与大小，观察后纵韧带与项韧带的钙化与骨化，并可观察椎间孔的大小，各小关节的滑移情况及测量颈椎椎管的矢状径大小。
脊髓造影可看是否有脊髓压迹和充盈缺损。椎动脉造影可明确椎动脉有无畸形、狭窄、受压、扭曲阻塞等情况。因为造影是有创检查，现在已较少采用。
CT和MRI诊断价值大，能详细显示椎间盘突出节段、类型和程度等，并了解神经受压的情况，侧隐窝有否狭窄，对决定是否手术及手术方式具有很大的参考价值。CT可显示详细的骨结构图像，特别是侧隐窝区、椎间盘和黄韧带病变，可与硬膜囊相分辨，测量椎管矢状径的大小。对椎体后骨刺、椎管大小、后纵韧带骨化、黄韧带钙化、间盘突出等能表现出来。MRl分辨能力更高，可观察椎管软组织的结构，脊髓是否压迫，是否变细萎缩，是否有空洞肿瘤等。
1.神经根性颈椎病 最多见，占颈椎病发病率的50%～60%，表现为颈部疼痛及上肢放射性疼痛，放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮肤节段，皮肤可有麻木、过敏等感觉异常，多数患者有患侧上肢酸沉无力，握力减退，手指动作不灵活。病史长者上肢肌可萎缩。患肢上举、外展和后伸有不同程度的受限。检查时上肢牵拉试验阳性、压头试验阳性，向上引颈时颈痛减轻或消失。神经系统检查有较明显的定位体症。
X线片示钩椎关节和椎间关节变窄，生理前凸减少，椎间隙变窄，骨质增生及椎间孔狭窄等退变征象，CT、MRI有助于详细诊断。
2.脊髓型颈椎病 占此病的10%～15%，主要由中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带压迫脊髓引起症状，多同时有神经根症状，有上下肢发麻、疼痛、无力、步态不稳踏棉花感，躯体束带感，严重时出现四肢痉挛性瘫痪，小便失禁，卧床不起。受压早期因压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、椎体束损害表现突出，此时颈痛不明显，而以四肢乏力、行走、持物不稳定为最先表现症状。后期可发生上运动神经原性瘫痪。X线检查有意义，脊髓造影出现造影剂阻塞，CT、MRI可显示脊髓受压的部位、程度及类型。
3.椎动脉型颈椎病 以椎动脉受压引起脑部供血不足为特征，头痛、头晕、猝倒、眩晕，可伴有恶心、耳鸣、视物不清(弱视或复视)等，X线检查有意义，椎动脉造影、椎-基底动脉多普勒可提示椎动脉供血不足。MRI、CT和核医学检查有助于诊断。
4.交感神经型颈椎病 ①交感神经兴奋症状：头痛、头晕特别在转头时加重，有时伴恶心、呕吐、视力模糊或下降、瞳孔扩大或缩小、眼后部胀痛、心跳加速、心率不齐、心前区痛、血压升高、头颈四肢出汗异常、耳鸣、听力下降、发音障碍等。②交感神经抑制症状：主要表现为头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。X线片有颈椎失稳性核退行性变。
        5.颈型颈椎病  颈部酸胀不适，头颈或肩部疼痛，并不沿周围神经干的方向传导，检查颈部时有明显局限性压痛，X线片检查显示椎体曲度的改变及某个颈椎间关节的不稳现象。
        6.食管受压型  颈椎椎体向前增生，若骨赘突出过大过高可以压迫食管，产生吞咽困难，好发部位在下颈椎，最早出现的症状是吞咽困难。X线片可见颈椎增生如喙突样突起。
        7.混合型颈椎病  两种以上类型的颈椎病同时存在。 
        【鉴别诊断】   
        1.肩周炎  可有受凉、外伤过劳史，慢性发病，隐袭进行性肩部酸痛，与动作和姿势有明显关系，同时有肩关节活动受限；检查在肩周的冈上肌腱、肱二头肌长短头肌腱和三角肌前后缘有明显压痛点，肩关节外展、外旋后伸运动受限最明显；X线检查一般无阳性表现，有时可见骨质疏松，冈上肌肌腱钙化或大结节有硬化征象。
        2.腕管综合征  常有职业病史，早期症状是桡侧3个半手指麻木持物无力。夜间与清晨最重，感觉异常在腕下正中神经支配区；大鱼肌可有萎缩，拇指对掌无力，腕部正中神经Tinel征(+)，屈腕试验(+)：电生理检查正中神经传导速度测定有神经损害征象。
        3.胸廓出口综合征  起病缓慢有臂丛神经和锁骨下血管受压的表现，在收缩斜角肌，增加胸腔压力挺胸深吸气时，可诱发或加重症状： X线检查发现有颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄，椎动脉造影可助于诊断。
  4.肌萎缩型侧索硬化症  表现为进行性肌萎缩，是一种原因不明的运动神经疾病，由于向近端发展，最后可侵及舌肌和咽部。对称性发病，感觉正常，感觉神经传导速度正常，无神经根疼痛。
        5.脊髓空洞症  手内在肌肌力减弱与肌肉萎缩，温痛觉丧失，触觉正常；腱反射亢进，Babinskl征(+)，可合并有Charcot关节。MRI可较好鉴别。
        6.引起眩晕的疾病  眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性和神经官能症性。常见的美尼尔氏综合征，眩晕时难以站立，眼球有水平震颤，神经系统没有阳性体征，症状约l周左右自行缓解，影像学检查显示正常。
        7.冠状动脉供血不足  与交感神经型颈椎病有相同的心前区痛，头昏，心律紊乱表现，但无上肢节段性疼痛和感觉异常，心电图有病理改变，使用血管扩张剂可缓解症状。
        【治疗】   
        治疗目的是解除已构成压迫的病变组织，减慢病变组织的病理发展进程，使患者症状和体征得到缓解。
        1.非手术治疗  各型颈椎病都可先采用非手术综合治疗。
        (1)适应证  ①颈椎间盘突出症(中央型突出者应行手术治疗)。②神经根型、交感神经型、椎动脉型或上述混合型颈椎病。③早期脊髓型颈椎病，脊髓造影无梗阻或仅部分梗阻者或脊髓型颈椎病病人病程超过2年而不宜手术者。④年迈体弱或心、肝、肾功能不良不能耐受手术者。⑤有严重神经官能症兼有颈椎病者。⑥手术后恢复期的患者。
        (2)方法

; ①颌枕带牵引：适用于脊髓型以外各型颈椎病。坐、卧位均可进行牵引，头屈15°左右，重量为3～6 kg，持续牵引，每日6～8 h，15 d一个疗程。②颈托颌围领：可使用充气型颈托，可固定颈椎，并有一定撑开牵张作用，以限制颈椎过度活动，而可行走。③理疗：可加速炎症水肿消退和松弛肌肉作用。常用红外线疗法、超短波疗法、石蜡疗法及热疗。④推拿按摩：以改善局部血循环，减轻肌痉挛。⑤针灸或穴位、痛点封闭。⑥药物治疗：可使用非甾体抗炎药，肌松剂以及神经营养药对症处理。中药有活血化淤，抗炎止痛。⑦功能锻炼：方法适当，劳逸结合。
        经上述保守疗法治疗，完全休息，绝大多数患者症状可得到缓解。
        2.手术治疗
        (1)手术疗法的适应证  经确诊后，非手术治疗3个月无效或反复发作，脊髓压迫症状加重，影响工作和生活者。脊髓型颈椎病进行性加重者。适合手术治疗。
        (2)手术原则  减压：包括对脊髓、神经根和椎动脉的减压。稳定：在减压的同时应固定、植骨稳固出现不稳的节段。
        (3)手术方法  ①颈椎后路手术：通过椎板切除，扩大椎管矢状径，解除对脊髓的压迫，改善血液循环或扩大椎间孔后壁，解除神经根所受的压迫。颈后方入路安全、并发症少及疗效确切。对颈椎间盘多节段突出，椎管先天性狭窄和后天继发性、退变性狭窄均可采用。方法有：经颈后入路椎间孔切开减压术；经颈后路、后外侧颈椎间盘摘除术；颈椎板成形椎管扩大术(单开门式、双开门式及“Z”字成形术)。②前路及前外侧进路手术：切除突出的椎间盘，椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘，以解除脊髓、神经根和椎动脉的压迫，同时须行椎体间植骨融合术及内固定，以稳定脊柱。前路手术的适应证：节段性椎间不稳者；椎体后缘骨赘及突出椎间盘压迫脊髓者；椎体前骨赘压迫食道有严重症状者；孤立型后纵韧带骨化者；椎板切除术后脊柱不稳定者；钩椎关节骨赘压迫椎动脉或神经根者。
        参 考 文 献
        [1]潘之清.实用脊柱病学.济南:山东科技出版社，1996.520
        [2]袁明远.无骨折脱位型颈髓损伤的MRI诊断.实用放射学杂志，1998(7)：289