浅析中心静脉穿刺化疗８０例临床探讨

发布时间：2022-10-09 23:05 热度：

　　【摘要】中心静脉穿刺插管技术始于20世纪50年代，有关学者首先介绍了由锁骨下进针对锁骨下静脉的穿刺方法，并认为该静脉粗大，而且在周围组织的支撑下持续开放，不易塌陷，易于固定，后有学者介绍了由锁骨上进行锁骨下静脉穿刺的操作方法。

　　【关键词】中心静脉,穿刺,肿瘤,化疗

　　为了提高穿刺成功率，减少并发症，锁骨下静脉穿刺的操作方法和材料在近几十年来均有很大程度的提高。由于化疗药物对周围血管的损伤，使锁骨下静脉穿刺在化疗中得到了充分的应用。2003～2008年我科共为80例恶性肿瘤患者施行锁骨下静脉穿刺化疗，对照组30例行常规化疗，现对照分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 治疗组，男，53例，女27例，年龄20～76岁，平均年龄54.2岁，对照组，男20例，女10例，年龄23～78岁，平均年龄55.7岁，两组年龄比较P>0.05，无统计学意义。

　　1.2 材料 杭州医疗设备公司中心静脉穿刺针1套，局麻药用2%利多卡因5 mL，肝素盐水100 mL，稀释液各1mg/mL，静脉穿刺包1个，备无菌手套。

　　1.3 穿刺方法 经锁骨下针对锁骨下静脉穿刺：患者平卧，常规消毒铺巾，取右锁骨中点下2 cm为穿刺点，局麻后，穿刺针抽取肝素盐水1.5 mL，针刺方向为甲状软骨下方，与皮肤呈30°角。进针约5～7 cm,回抽有静脉血，进引导钢丝，拔出穿刺针，进软管约10～12 cm，拔出引导钢丝，回抽静脉血，确认无误，后接肝素帽，外接输液器，皮肤处以透明胶布覆盖，肝素封管2次/d，穿刺处换药1次/周，术毕，透明敷料覆盖。

　　2 注意事项

　　①给患者亲切的安慰和鼓励，介绍有关注意事项和术中可能发生的情况，消除恐惧心理，取得患者的信任和合作。本组1例由于患者情绪失控致穿刺失败。②熟知锁骨下动脉、锁骨，第一肋及胸膜等毗邻组织的解剖关系，操作准确熟练。③对于有些胸部发育畸形，桶状胸，肺气肿等患者，操作应警惕。因为这类患者的正常局部解剖结构发生了变化，穿刺易失败，且易出现并发症，本组有2例由胸部解剖畸形致穿刺失败，必要时可改为其他途径置管。④体位要求平卧位，头转向对侧，肩背部支垫抬头约30°，以便于定位和操作。⑤如一侧穿刺失败可改为对侧，禁止在原穿刺点反复穿刺，以避免误伤A致血肿和气胸的发生，必要时可放弃穿刺。⑥整过操作过程应严格无菌，穿刺置管入上腔静脉后，必须关闭调节夹，防止空气进入形成气栓。⑦穿刺成功后如遇引导钢丝放置不顺利，可慢慢转动穿刺针，使针的斜面朝向心脏方向，针稍稍退出或稍进针再置入引导钢丝，切勿硬性插入，避免神经血管损伤等。⑧穿刺完成后，应密切观察患者呼吸变化，必要时可摄片排除有无气胸发生，随时了解穿刺部位的局部情况。

　　3 结果

　　治疗组80例，77例一次性置管成功，成功率96%，1例误穿锁骨下动脉，经对侧穿刺成功，2例气胸，置管保留最长180 d，最短42 d，无1例出现因穿刺感染、死亡、静脉炎症;无1例因导管原因中止治疗。对照组中，周围静脉炎6例，两组对比静脉炎发生率有统计学意义(P<0.05)。

　　4 讨论

　　中心静脉穿刺插管是测量中心静脉压和长时间静脉补液及避免化疗药物对血管损伤的重要手段。中心静脉置管的途径有多种，如经股静脉穿刺的下腔静脉置管，经颈内或颈外静脉穿刺的上腔静脉置管及经锁管下静脉穿刺的上腔静脉置管等。经股静脉穿刺法限制了患者的肢体活动，且腹股沟区易受污染，经颈静脉穿刺法由于颈部导管固定较难等原因，上述两种方法不宜长期保留固定，因此不宜作长期肠外营养支持和化疗的途径，化疗药物外渗是临床经常遇到又难以处理的难题，如处理不当，可能引发医疗纠纷，甚至医疗事故，中心V穿刺置管有效解决了这方面的困难，值得基层医院推广。该技术成功的关键在于穿刺熟练准确，避免误伤周围血管、神经组织;锁骨下静脉相对固定，周围有韧带结缔组织等支撑，准确性高，便于固定，不易污染，便于长期保留，但由于其外侧靠近A及肺尖，可能引起出血和气胸等。气胸形成原因多为局部畸形或操作不当所致，如穿刺回抽出气体即表明已穿破胸膜或肺组织，应立即拔出穿刺针，根据病情适时给予临床治疗，如穿刺回抽出动脉血，表明误入动脉，应立即拔除穿刺针，从锁骨上下方向同时局部压迫，适时行对侧锁骨下静脉穿刺。

　　参考文献

　　[1] 钱长江.锁管下V穿刺置术改进的临床探讨[J].中华护理杂志，1999,34(11):44-46.

　　[2] 陈素芳.中心静脉穿刺的临床应用[J].山东科学技术出版社，2001:231-233.