作为医学人文教育核心的历史学*

发布时间：2022-10-09 23:04 热度：

　　□[美]DavidS.Jones，JeremyA.Greene，

　　[摘要]尝试从不同的角度讨论史学对于医学核心能力在知识、论证和操作上所发挥的作用。史学对于了解疾病的成因(如非还原论机制需要计算疾病长期以来的变化量)、疗效(如为什么医生认为他们的治疗方案有效，还有就是他们在不同时期的评估方式的变化)有核心贡献。同时有助于了解医学知识和实际操作在不同的社会、经济和政治背景中的偶然性。这些都是医生作为诊断者和治疗者需要知道的。因此史学恰恰能被纳入医学教育中最为盛行的核心技能的培养。

　　[关键词]医学史;医学教育;;医学人文

　　[中图分类号]Q98-0[文献标识码]A[文章编号]1673-8179(2018)02-0114-15

　　一、引言

　　医学史未来在医学院的位置会是什么样子?现在我们既看到危机又看到机会。美国医学史学会(AAHM)2008年对美国和加拿大的174所医学院进行调查时发现，其中98所医学院“没有史学的数据”，而另外的19所可能也没有任何相应的数据。其中51所确实“提供了一些有关医学史的数据”，但由于有关史学的活动并没有被很好地组织(Gunnetal.，2008;Fuller&Olszewski，2013)，所以很难提供进一步的信息。

　　在医学院里，历史学学科需要和医学伦理与医学人文学科争夺为数不多的教职、课程时段，经费支持以及其他资源。这样的困境恰恰印证了人文学科共同面临的学科危机，美国艺术与科学学会①2013年的报告就指出了这一危机的存在。

　　而另一方面与危机并存的则是机遇。得益于教师和学生们在各大学的出色表现，医学史一直以来是成果丰硕的学术事业。医学史生产了令大众感兴趣的傲人成果。《所有弊端的帝国》与《亨利埃塔不朽的生命》成为领跑的畅销书籍。②尽管各种力量把医学史和医学教育向两个不同的方向拉扯，大量的医生还是对医学史保持着兴趣(Duffin，2005)。美国医学院联合会(AAMC)在2015年的医学院管理测试中加入批判性分析和推理能力测试，通过这项举措正式承认了医学社会科学的重要性。为配合这一先例，医学教育联络委员会(LCME)和研究生医学教育认证理事会(ACGME)同时把医学人文和社会科学(包括历史学)加入到医学院学生和住院医师的能力培养中(Duffin，2011)。③同时并存的危机和机遇为医学史学科带来了一个挑战。历史对于医学学生、医生，还有护理、公共卫生以健康相关领域是否有用?除了简单的回答“当然有”，学者需要谨慎思考这个问题。护理方面的历史学者已经在从事这方面的工作：美国护理学史联合会早在2001年①就已经开始宣传推广护理史课程设置计划。

　　为了使医学史学科持续与卫生方面的专业人士以及他们的教育相融合，我们必须细致的指出历史学论证在哪些方面与医学具有相关性，同时指出史学的内容可以通过什么方式融入课程设置和其他培训当中。医学史学科需要更积极的策略去获得课程安排上的时间。所有的医学史学者的共同愿望是让更多人了解我们的领域，包括其他的历史学者、社会科学学者、政策制定者、记者和临床医生，他们都应该了解医学的过去是既有重大意义又让人着迷的。因为学科越来越受欢迎，许多医学史学者在本科校园里的工作量非常大。在公共卫生学校，史学者和社会流行病学者的学术兴趣往往更自然地连结在一起。对于在医学院里工作的医学史学者来说，由于其他同事的兴趣都是介入性临床医学，因此如何找到(这两个学科的)相关性，并很好地解释相关性就变得相当重要。此外，与医学教育相关的众多史学与医学在相关性方面的争论还可以被用于解释为什么护士、公共卫生专家，本科生和更广泛意义上的史学者(例如，其他领域的历史学者)应该更重视医学史。一个历史回顾现实，上述的内容并不是一个新的任务：医学史学者在一个世纪以来的时间里有策略地在医学院里为历史学科争取一席之地。他们对史学可能带来的贡献进行了众多有价值的讨论。我们相信还能提出更有力的论点。医学院学生和其他卫生方面的专业人士现有的教育发展体现了史学方面的新机遇，史学能提出更多有价值的论点，更好满足教育的当务之急。我们让史学发挥作用，并不仅仅让它贡献于专业化发展，更是让史学成为医学知识、成因和实践中核心的组成部分。历史学的分析为我们了解疾病，疗法和原理(所有医生都应该懂的，让自己更有效率的方法，正如他们需要懂得解剖学和病理生理学)贡献了核心认识。在这里我们聚焦于历史学在北美的医学院的重要角色。这些经验也可以被推广到其他形式的医疗教育(例如，骨科、学、公共卫生)，或者其他领域。在北美、欧洲和其他地方医学史学者面临着不同的机遇和政治环境，具体体现在机构支持、法规政体，以及医学史与更广泛的医学人文学科间的关系(这也是医学史的机遇和挑战)。立足于北美，我们为如何让医学史为医生的专业能力(competencies，美国和加拿大医学教育领域的核心系统)培养起作用而提出有效的建议。

　　危机与机遇并存的现状要求医学史学科主动出击。历史学可以并且应该扮演重要角色。只要历史学能发展和有效利用好的论点，就能帮助医学转化知识、文化和实践。

　　二、历史的车轮

　　医生和史学者长期以来致力于为历史学在医学教育中谋求一席之地。历史学从担忧、受挫和找到解决方案的连续活动中不断学习。自古典时期以来，医生和医学学生都从历史学中获得实用的知识和专业化的启发(Huisman&Warner，2004：1～30)。例如，雷内·赖乃克用他1804年在医学院的论文定义了希波克拉底对医学实践的持续的重要影响(Duffin，1998：49～53)。在18世纪，关于医学史的价值的新思想就已经呈现。德国医学院已经开始了史学方面的培育，把它作为了解医学知识发展的途径，让执业医生了解在过去什么方法是有效的，而这些方法又是为何失传了。学者还把医学史引入历史学科更广泛的流派中。《医学的语用学》第五章，库尔特施普伦格尔叙述了医学史的许多贡献：医学史推动了医学知识的理解;培养了公民责任感;教会了学生在看似奇怪的概念中发现价值;让他们变得有智慧、谦虚和宽容。②历史学者尝试从活着的医生处吸取有价值的教训，而不是加入对已经故去的医生的争论。

　　三、持续的障碍

　　对医学史的支持和壁垒一直相伴相随。一些(壁垒)是结构性的。奥斯勒在1902年就有过这样的申诉：“现在的课程设计过于紧凑，根本没给正式的史学课程留下时间。”②除此之外，还有文化上的(壁垒)。科德尔指出(人们在)总体上对史学提不起兴趣的现状：“我们在这个时代总是容易被新奇的事物吸引。”③西格里斯在1939年对这个领域做了调查，并指出，除了约翰霍普金斯以外，很少有别的地方认真对待史学。有三个广泛存在的问题：“1，缺乏时间(课程设置上);2，缺乏人员;和3，缺乏资金支持。”④十年之后，欧塞特姆金的文章则把一些问题归结到史学学者身上。虽然他们(史学者)都承认史学在医学院的重要性，他们无法在形式和内容上达成共识。⑤一代人之后，雷斯特金，在梅西会议上评论了罗森的报告，他主张，这个领域最基础的问题是：“我们不能保证持续的在可操作意义培养‘更好的’医生。”⑥

　　这些文章还清楚地指出：在北美的医学院里从来没有出现过对医学史全力支持和给予资助的“黄金时期”。立足于史学机构的兴衰，史学者总是因为当前的形势而受到谴责。科德尔的报告指出，在1904年14所被调查的学校里只有3所有所谓的史学课程，“令人震惊的缺乏，不能原谅的惨淡”。在哈佛，人们去上课，“但不表现出感兴趣，然后课程就被终止了”。⑦在1939年，西格里斯发现70%的医学院有史学(课程)，但通常质量都很低。他希望北美的学校可以担起这个学科的责任，因为随之而来的分歧将令欧洲学界感到害怕：“我们这些有权生活在无限向好的环境下的人有责任让医学人文的火把继续燃烧下去。”⑧然而8年以后，阿克尔克内希特还是很悲观。医学史的知识在执业医生和普通大众中还是“看起来很衰落”。对于拉瓦锡(法国化学家，氧气的发明者)、席琳和瑟法(西班牙神学家，首次描述肺循环)的基础事实仍存在广泛误解;缺乏语言技术的学生被要求阅读经典著作;而旧知识已经失去可操作意义了。⑨

　　四、竞争性的计划书

　　显然，(我们)一直以来都同时看到医学史获得的支持和对其发展的阻碍。史学在21世纪仍然如在20世纪时那般处在医学教育的边缘位置。撇开那些总是想把医学史和主流医学教育分开的思潮，医学史还是有值得让人投入的地方。在医学界这种对新事物着迷的领域，(史学的)耐久性就是一个实实在在的成就。只要有持续的兴趣，它就能产生丰硕的成果。近年来，史学的重要性开始被逐渐认可，各种观点期望把史学在医学教育中推向不同的方向。

　　第一个观点明显尊重职业化，许多学科带头人了解史学和其他人文和社会科学能做出有价值的贡献。职业化代表什么?史学如何教给学生职业化?查尔斯布莱恩和劳伦斯隆戈强调史学如何可以培养两种模式的职业化，“怀旧的”和“积极的”。过去的医生，比如说奥斯勒，是慈悲和仁爱的典型。另外，例如里格里斯，体现了社会行动主义。为什么这两种模式的职业化这么重要?布莱恩和隆戈担心专业人士的长处和价值被政府和资本主义所利用(有人认为这是恶意的，但有另一部分人则认为是不经意的)。通过颂扬模范医生的传统，令人怀念的历史“培养一种意识，作为职业化的归属感和团结，而不是一种交易”。通过追溯公共服务和社会正义的传统，历史“推广了积极的职业化，培养了公民责任感意识，并且反对过度商业化”(Bryan&Longo，2013)。丹尼尔索科尔有过类似的争论，医学史的教学可以被用于证明和反复灌输高标准的职业化精神和医学伦理(Sokol，2008)。

　　五、一个新的综合体

　　医学院学生是医学人文(课程)很难对付的听众，他们在接受知识时，一只眼睛紧紧盯着底线：这些知识对于他们将来成为一个执业医生(或者对于马上要进行的委员会考试)有帮助吗?学生们都有这种特殊能力，无须理会教授怎么说，他们会分析课程表，然后预测作业中哪一部分能或多或少地体现在他们的医学委员会考试或其他评估中。他们可以迅速地找出“隐藏的课程表”，知道什么可以帮助他们通过课程、在病房生存和通过他们的执照考试。医学院的教师，同时，有一个全然不同的底线：如何在有限的时间里分配课程。这些努力的后果是一致的。两个群体都优选把他们的精力放在最立竿见影的话题上。医学史想在课程设置上获得空间就别无选择地需要提高医学史目前在医学教育中的重要性。而这一点我们相信，是有可能实现的。

　　我们发现，像PRIME一开始做的那样，一直以来能力培养是医学教育的一个核心，史学需要顺应核心能力培养以谋求发展。然而，我们也不能狭隘地聚焦于单一的能力———职业化———用其来定义我们做的事的价值。而且，也没有证据证明史学教学可以培养更多专业的、高尚的和有共情的执业医生(Arntfieldetal.，2013)。①第二，即使我们与波利扬斯基和范杰一样野心勃勃地去强调社会科学教育在医学院的必要性，社会理论也未必是最能在北美医学成功的一条路径。我们认为史学的解释对医学教育的贡献和解剖学、生物化学或病理生理学是完全一样的，都是医学知识的基础组成部分。如果这个论点在核心教育中能被认可，那关于核心能力培养的系统自己就能证明史学的价值。

　　六、史学者与核心能力培养的统治

　　查尔斯罗森堡在他的论文“诊断的暴政”里讨论道，现代管理系统(例如，医院、保险公司等)中必然存在的官僚机制运用权力影响医生们如何概念化和操作疾病。医学教育者现在开始面对这一问题的一个后果，核心能力的统治(Rosenberg，2002)。近几十年以来，被各种力量所拉扯，核心能力渐渐成为教育系统设计中的指导逻辑，特别是在条例性很强的医疗护理环境中(Good，1995)。无论是被教育协会还是专业协会链接，都对医学学生、住院医生和执业医生提出让人困惑的一系列核心能力要求，而他们必须通过训练获得这些技能。类似的对于标准化和规格化的追求还没有横扫史学(或社会科学、人文和更广泛的科学)的本科生培养。

　　史学学者常常不仅是持怀疑态度，而且是积极地抵制这种以核心能力为基础的教学法。或许应该听从马克思·韦伯的预见性的认识，社会科学家怀疑官僚理性的铁笼，而“核心能力培养”恰好有这样的代表性。一些医学教育者也尝试反对核心能力培养，争论道，虽然核心能力对生物医学科学和临床医学很有用，却并不适用于医学人文和社会科学(Kumagai，2014)。除去这样的反对意见，核心能力培养至少现在仍然是医学教育的组织原则。

　　七、创造机会：一种不一样的在医学院教授史学的方法

　　史学具体会如何被推行依靠许多要素：医学院课程设置的结构，相关课程负责人的兴趣，是否有医学史学者可以教学。打算创造或增加医学史的教师职位空缺的人需要决定他们传达的核心要点是什么，需要发展一种策略，让他们的简历为自己创造工作机会。一个标准化的课程设置是什么样的?什么样的教学是最好的?这些问题都没有定论。20世纪的传统做法是提供一系列的课程，回顾医学的理论和实践在历史上的发展。①这些课程总体上来说是渐渐消失，并且被许多其他立足于寻求与现代医学实践相关的核心理论和概念课程所取代。授课的方式也有多样性。小组讨论课，围绕一个特别的核心问题(例如，医疗系统改革)、临床案例、历史小插曲(例如塔斯克吉梅毒研究)进行讨论很受欢迎。虽然在医学院大家对讲座式的大课都不感兴趣，但是对广泛意义上的大学来说，这种形式的授课不应该被抛弃：他们对于史学授课依然有价值(成本有效性)。结构紧凑，人物形象鲜明，并且对许多重要的历史事件有道德上的重视的(讲座课程)，依然能吸引一些不愿意花50分钟去了解分子信号途径分析的学生的注意力。

　　[参考文献]

　　Ackerknecht，ErwinH.1947.TheRoleofMedicalHistoryinMedicalEducation[J].Bull.Hist.Med.，21(2).

　　Arntfield，ShannonL.;KristenSlesar;JenniferDickson;RitaCharon，2013.NarrativeMedicineasaMeansofTrainingMedicalStudentstowardResidencyCompetencies[J].PatientEduc.Couns，91(3).Bryan，CharlesS.;LawrenceD.Longo，2013.TeachingandMentoringtheHistoryofMedicine：AnOslerianPerspective[J].Acad.Med.，88(1).

　　Cate，OlleTen.2014.TrustingGraduatestoEnterResidency：WhatDoesItTake?[J].J.Grad.Med.Educ.，6(1).

　　Cordell，EugeneF.1904.TheImportanceoftheStudyoftheHistoryofMedicine[J].Med.LibraryHist.J.，2(4).